様式第23号（第33条関係）

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

立科町長　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け、立科町国民健康保険被保険者　　　　　　　より出産育児一時金受取代理の申請のありました出産費用の支払いについて、下記金額を支払いすることに決定しましたので通知いたします。

記

決定金額	円　	
支払期日	　　　　年　　月　　日