様式第22号（第33条関係）
出産育児一時金請求書（事前申請用）
　　　立科町長　様
年　　月　　日　　
申請者（世帯主）　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
Tel （　　－　－　　　）　　
　　下記のとおり申請します。
記
被保険者が記入するところ	被保険者証の記号・番号	生　年　月　日	
	・	昭和
平成	年　　月　　日生	
	分娩（予定）
者の氏名	（フリガナ）	分娩年月日又は
分娩予定年月日	年　月　日	
	入院する医療機関の	名　称	
		所在地	
	　被保険者に対する支払金融機関の欄（医療機関への支払が規定額未満であった場合の差額支給用）	
	口座振込希望金融機関名	預金種別	口座番号及び口座名義人	
	銀行
信組
農協	支店
支店
支所	普通・当座	口座名義	（フリガナ）	
						
				口座番号	

受取代理人の欄	　甲（　　　　　　　）は、医療機関等である乙（　　　　　　　）を代理人と定め、次の権限を委任する。
　甲が請求する出産育児一時金のうち、乙が甲に対して出産に関し請求する費用額（上限35万円）の受領に関すること。

　　　　　　年　　月　　日
甲（被保険者）の住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
Tel（　　－　　－　　）　
乙（代 理 人）の住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
Tel（　　－　　－　　）　	
	受取代理人に対する支払金融機関の欄	
	口座振込希望金融機関名	預金種別	口座番号及び口座名義人	
	銀行
信金
信組
農協	支店
支店
支店
支所	普通・当座	口座名義	（フリガナ）	

				口座番号