様式第16号（第32条関係）
支出命令（通知）書		国民健康保険療養費等請求書

一　金　　　　　　円也	
下記のとおり支出を命ずる			
　　　　年　　月　　日			
課　			
町　長	課　長	課　員	主　任		決定通知番号	第　号	療養費
の種類	高額療養費　医科診療費　歯科診療費　治療材料費
｢はり｣ ｢きゅう｣ ｢あんま｣ 施術費、看護料　移送料	
									
					被保険者氏名		金　額	円　　	
収入役	出納員	課　員	主　任						
									
					決定通知番号	第　号	療養費
の種類	医科診療費、歯科診療費、治療材料費、看護料、移送料 ｢はり｣ ｢きゅう｣ ｢あんま｣ 施術費　高額療養費	
　　　　年度
国民健康保険
特別会計	款	保険給付費						
				被保険者氏名		金　額		
	項	療養諸費						
	目	療養費
高額療養費						
				備　　　　考		
	節	負担金補助及び交付金				
支払の区分	直接払				
			
上記金額を請求いたします。
年　　月　　日
請求者　　　　　　　　　　
　立科町長　様

上記金額を領収いたしました。
年　　月　　日
氏　名　　　　　　　　　
　立科町収入役　様	
支　　　出　　　調　　　書			
金	十	万	千	百	十	円			
債権者氏名			
付　 記　 事　 項			
支出負担行為年月日	年　　月　　日			
予算差引簿記帳	年　　月　　日			
支　払　及　び　処　理			
支払日	年　月　日	支払番号	第　号