様式第15号（第31条関係）

記号
番号	被保険
者氏名	世帯主
と　の
続　柄	費　用　額　の　内　訳	療養の
行　わ
れ　た
年月日	申　請
年月日	支　給
決　定
年月日	備考	
			費用額	保険者負担分	高　額
療養費	被保険者名
負　担　分	他法負担分					
							他法	国保