様式第14号(第30条関係)
国民健康保険療養費等不支給決定通知書

(通知番号第　　号)　　　　　　　　　　年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　　　様
立科町長　　　　　　　　　　印　　
　　　　　年　　月　　日付けで、申請のあつた国民健康保険療養費高額療養費支給申請書(看護料、移送料支給申請書)については、審査の結果下記の理由により不支給と決定いたしましたので、通知します。
記
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(注)　上記決定に不服があるときは、国民健康保険法(昭和33年法律第192号)第91条の規定により国民健康保険審査会に審査を請求することができます。	　	郵便はがき	
		　	　	　	
					
		　	
		
　　　　　　　　　　町大字　　　　　　　　　番地

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　立科町　　役場

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　課