様式第13号(第30条関係)
国民健康保険療養費等支給決定通知書	　	
郵便はがき

　　　　　　　　　　町大字　　　　　　　　　番地

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　立科町　　役場

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　課	
(通知番号第　　号)　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　様
立科町長　　　　　　　　　印　
　　　　　年　　月　　日付けで、申請のあつた国民健康保険			

療養費
高額療養費
高額介護合算療養費等
特別療養費	支給申請書(看護料、移送料支給申請書)			
について、下記のとおり決定しましたので、通知します。
記			
　	被保険者氏名	　	　			
	決定金額	円　　				
	支給期日	年　　　　月　　　　日　　				
(注)　この決定通知書と申請書に押捺した印鑑を持参のうえ、支給期日に役場　　　　課に請求してください。