様式第９号（第27条関係）

国民健康保険看護・移送決定通知書	

年　　月　　日　

　　　　　　　　　様

立科町長　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで、申請のあったについては、下記のとおりと決定したので、通知します。
	
承認番号	第　　　　号	被保険者証	記号	番号	
受給者	氏名		男

女	世帯主との
続柄		
	生年月日	　　　　年　　月　　日生				
世帯主	住所	氏名	
傷病名		
看護
承認
期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　日間
　　　　年　　月　　日まで	看護の

種類		
移送

区間	から

まで	移送

方法		移送

年月日	　　　　年　　月　　日	
不承認

の事由		
　(注)　上記決定に不服があるときは、国民健康保険法（昭和33年法律第192号）第91条の規定により、国民健康保険審査会に審査を請求することができます。