様式第5号(第21条関係)
国民健康保険一部負担金	減額
免除
徴収猶予	不承認決定通知書	　	郵便はがき	
				　	　	　	
(通知番号第　　号)　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　殿
長野県北佐久郡立科町長　　　　　　　印　
　　　　　年　　月　　日付けで、申請のあつた国民健康保険					
		　	

　　　　　　　　　　町大字　　　　　　　　　番地

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　長野県北佐久郡立科町役場

　　　　　　　　　　　　　　　　　　課	
一部負担金	減額
免除
徴収猶予	申請書については、審査の結果下記の理			
由により不承認と決定いたしますので、通知します。
記
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(注)　上記決定に不服があるときは、国民健康保険法(昭和33年法律第192号)第91条の規定により、国民健康保険審査会に審査を請求することができます。