様式第４号（第21条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 減　　額
国民健康保険一部負担金免　　除証明書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 徴収猶予	
証明書発行番号	減　　額
免　　除　第　　　　号
徴収猶予	被保険者証	記号	番号	
療養の給付

を受ける者	氏名		男

女	世帯主との
続柄		
	生年月日	年　　月　　日生				
世帯主	住所		
	氏名		
傷病名		発病または
負傷年月日	　　　　年　　月　　日	
減額
免除
徴収猶予	割合　　　　割　　　　期間　　　　か月	

　　上記のとおり証明する。

　　　　　　　　年　　月　　日

長野県北佐久郡立科町長　　　　　　　　　　　　　　　
	
　注意事項
　　１　療養の給付を受ける際、この証明書を事前に当該療養取扱機関に提出してください。
　　２　療養取扱機関は、この証明書記載の割合に相当する額を、次の算式により一部負担金から差し引いた金額を徴収してください。
　　　　一部負担金（一部負担金×上記減額割合）＝窓口で徴収すべき一部負担金額
　　３　療養取扱機関は、診療報酬請求書を提出する際、請求明細書に、上記証明書の内容を記入してください。