様式第２号（第４条関係）

立科町高齢者生活支援共同住宅入居決定通知書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

立科町長　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け、申請のありました立科町高齢者生活支援共同住宅の入居を下記のとおり決定したので、通知します。

記

　１．　入居者氏名　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　年　　月　　日生）　　

　２．　入居を許可する居室番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　号室　　

　３．　入居期間　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　　　

　４．　使用料の額　月額
　　　　本　　　人　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　扶養義務者　　　　　　　　　　　　　　円

　(注)　立科町高齢者生活支援共同住宅設置及び管理条例及び同施行規則を厳守すること。