様式第４号（第４条関係）

蓼科ふれあい健康支援センター女神使用許可（不許可）決定通知書

年　　月　　日　　

　（申請者）
　　　　　　　　　　様

立　科　町　長　　　　

　　　　　　年　　月　　日付で使用申請のありました「蓼科ふれあい健康支援センター女神」の使用について、次のとおり使用を許可します。

使用許可	許　　可　　・　　不　許　可	
	（不許可の理由）	
許可日時	　　　　　　年　　月　　日（　　）　　　　　　時から
　　　　　　年　　月　　日（　　）　　　　　　時まで	
許可条件	・使用申請書に記載の事項以外の目的には使用してはならない。
・使用後は清掃、整理整頓を行うこと。
・	
摘要