様式第１号（第３条関係）

立科町共同作業所利用申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　

立　科　町　長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　

下記の者の作業所の利用を承認してください。

１　利用者の住所　　立科町大字

２　利用者の氏名

３　利用者の生年月日　　　　　　　　年　　月　　日

４　身体障害者手帳又は　　　　　　　　　無し
　　療育手帳の記号番号　　　　　　　県第　　　　　　号

５　利用予定年月日　　　　　　　　年　　月　　日

６　申　請　理　由（具体的に）