様式第２号（第６条関係）

広告物表示（設置、改造）許可書

立第　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

立科町長　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けの申請の件について、次のとおり許可します。

許可有効期間	３　年		
表示・設置期間	　　　 年　 月　 日から　　　 年　 月　 日まで	
表示・設置場所		
広告物の規模・色彩等	表示面積	最大の面１面	㎡	
		合　　計	㎡	
	地上からの高さ	ｍ	地色の彩度		
	反射光のある素材の有無	有　　　　無	
	動光・点滅照明・ネオン等の有無	有　　　　無	
	案内地点又は施設数		
	個　　　　数		
管理者又は
管理予定者	住　所		
	氏　名		電話番号		
料　　金	（年　額・月　額）　　　　　　　　　　　円	

　※　完成後、写真を提出してください。