様式第１号（第５条関係）

広告物表示（設置、改造）許可申請書
年　　月　　日　　

　立科町長　　　　　　　様

申請者
住　所
商号又は名称
代表者氏名　　　　　　　　　　

次のとおり広告物を表示（設置、改造）することを許可してください。
表示・設置場所		
広告物の規模・色彩等	表示面積	最大の面１面	㎡	
		合　　計	㎡	
	地上からの高さ	ｍ	地色の彩度		
	反射光のある素材の有無	有　　　　　無	
	動光・点滅照明・ネオン等の有無	有　　　　　無	
	案内地点又は施設数		
	個　　　　　数		
表示・設置期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
管理者又は管理予定者	住　所		
	氏　名		電話番号		
工事施工者	住　所		
	氏　名		電話番号		
工事完了予定日	　　　　年　　月　　日