様式第７号（第８条関係）

井戸設置中止・原状復旧命令書

　第　　　　　　号

　住　　　所

　氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　様

年　　月　　日　　

立科町長　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　立科町地下水保全条例第12条の規定により、設置中止（原状復旧）するよう命ずる。

名　　　称		
場　　　所	立科町　　　大字　　　　　字　　　　　　　　番地	
設置中止・原状復旧の内容理由、期限等		
備　　　考