様式第５号（第６条関係）

許可取消命令書

　第　　　　号

　住所
　氏名　　　　　　　　　　　様

年　　　月　　　日　　
立科町長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　立科町地下水保全条例第９条の規定により、許可を次により取り消す。

名称		
場所	立科町　　　　　大字　　　　　字　　　　　　　　　番地	
取消内容理由		
備考