様式第２号（第３条関係）

井戸設置許可・不許可書

　　　第　　　　　号

　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった井戸設置について、許可した（許可できない）ので、立科町地下水保全条例施行規則第３条の規定により通知します。

年　　　月　　　日　　　　

立科町長　　　　　　　　　　　　　　　　　　

名称		
設置の目的		
設置の場所	立科町　　　　大字　　　　　　字　　　　　　　　　　　番地	
許可条件
不許可の理由		
備考