様式第13号（第13条関係）

年　　月　　日　　

立科町大字　　　　　　　　　　　　　　　　番地

様　
	立科町長　

　　　　　　年　　月　　日、あなたの印鑑の登録をまっ消しましたので、通知します。

　１　登録番号

　２　登録年月日　　　　年　　月　　日

　３　まっ消の理由

　　(１)　印鑑登録廃止申請の受理

　　(２)　印鑑登録証亡失届の受理

　　(３)　その他（　　　　　　）