様式第10号（第10条関係）

　印鑑	氏名		
					
			生年月日		性別		
			住所	長野県北佐久郡立科町大字　　　　　　番地　	

　　この写しは、登録されている印影と相違ないことを証明します。

　　　　　　年　　月　　日

長野県北佐久郡立科町長