様式第5号(第4条関係)

印鑑登録原票

印鑑	氏名	　	
　	　	　			
			生年月日	　	性別	　	
			住所	　長野県北佐久郡立科町大字　　　　　　　　　　　　番地	
　			

　	印鑑番号	　	登録年月日	年　　月　　日　　	

　　　　住民コード　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　発行停止年月日・理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　登録証引替交付年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　旧印鑑番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　備考　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　	廃印年月日	　	理由	　	

印鑑登録原票	　	住所	長野県北佐久郡立科町大字　　　　　番地	　	登録番号	　	
	　	登録印鑑	　				登録年月日	　	
					長野県北佐久郡立科町大字　　　　　番地				
		　							
							再交付	登録番号	　	
					長野県北佐久郡立科町大字　　　　　番地					
								年月日	　	
				氏名	　	性別	男・女					
									削除理由	転出．死亡．亡失
廃止．変更．他　
(　　　　　　　　)	
	　								
		生年月日	年　　　　月　　　　日　		削除年月日