様式第４号（第３条関係）

　　立科町長　　　　　　　　様

住所　長野県北佐久郡　　字　　　番地　　
登録申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　年　　月　　日生　　

　　上記の者は、本人に相違ないことを保証します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

住所　長野県北佐久郡　　字　　　番地　　
保証人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　 　登録印