様式第3号(第3条関係)
回答書
年　　月　　日　
　　　立科町長　　様
　　　　　年　　月　　日に届出をした印鑑登録の申請については、私の意志によつて申請したことに相違ありません。	
本人	住所　長野県北佐久郡　　　　　　　　番地　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　登録印　	
代理人選任届	年　　月　　日　
　　　　立科町長　　様	
	代理人	住所　長野県北佐久郡　　　　　　　　番地　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	　　　私は、上記の者を代理人に選任し、下記の事項を委任しました。
　　　　1　回答書を提出し、印鑑登録証を受領すること。	
	本人	住所　　　　　　　　　　　　　　　　番地　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　登録印