様式第2号(第3条関係)
照会書
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　　様
立科町長　　
　今回あなたの印鑑の登録申請を受けましたが、申請の事実に相違ありませんか、照会します。相違がなければ、下記の回答書にご記入のうえ　　月　　日までに登録する印鑑を添えて、直接役場窓口に届出をしてください。
　◎回答書の届出によつて、印鑑の登録をして印鑑登録証をお渡ししますので、下記の回答書は郵送しないでください。

　代理人が回答書を持参して登録の手続をするときは、下記の代理人選任届へもご記入をお願いします。
きりとりせん
様式第3号(第3条関係)
回答書
年　　月　　日　
　　　立科町長　　様
　　　　　年　　月　　日に届出をした印鑑登録の申請については、私の意志によつて申請したことに相違ありません。	
本人	住所　長野県北佐久郡　　　　　　　　番地　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　登録印　	
代理人選任届	年　　月　　日　
　　　　立科町長　　様	
	代理人	住所　長野県北佐久郡　　　　　　　　番地　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	　　　私は、上記の者を代理人に選任し、下記の事項を委任しました。
　　　　1　回答書を提出し、印鑑登録証を受領すること。	
	本人	住所　　　　　　　　　　　　　　　　番地　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　登録印