様式第４号（第10条関係）

年　　月　　日　　

　立科町長　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
商号（名称）　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　印　　
電話番号（　　　）　　　―　　　　　　　

　　私が情報提供し、　　年　　月　　日付けで交渉結果通知のあった町有地賃貸借契約手数料について、下記のとおり請求します。

記

　　　契約手数料　　　金　　　　　　　　　　円

　　　振込先口座

　　　　　金融機関名

　　　　　

　　　　　種類　　　　　当座　　　　普通

　　　　　名義