様式第３号（第８条関係）

年　　月　　日　　

　情報提供者
　　所在地
　　商号（名称）
　　代表者名　　　　　　　　　　　　様

立科町長　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで町有地賃貸借契約希望情報提供書を受理した町有地について、下記のとおり賃貸借契約の締結に至ったので、通知します。

記

　１　賃貸借契約を締結した者について
　　(1)　住所
　　(2)　氏名

　２　賃貸借契約を締結した町有地について
　　(1)　区画　　　　　　　　　　　号
　　(2)　面積　　　　　　　　　　　㎡

　３　賃貸借契約の締結日　　　　　年　　月　　日

　４　契約手数料の額　　　　　　　　　　　　　円