様式第２号（第５条関係）

町有地賃貸借契約希望情報提供書受領書

年　　月　　日　　

　情報提供者
　　所在地
　　商号（名称）
　　代表者名　　　　　　　　　　様

立科町長　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで提出があった下記の町有地賃貸借契約希望情報提供書を受領しました。

記

　１　契約希望者の氏名等について
　　(1)　住所
　　(2)　氏名

　２　契約を希望する町有地について
　　(1)　区画　　　　　　　　　　　号
　　(2)　面積　　　　　　　　　　　㎡

　(注)　後日、契約希望者に関する町有地賃貸借契約希望情報提供書について、事実と異なる記載事項等があったときは、提供書及びこの受領書は、無効とする場合があります。