様式第2号（第5条関係）
年　　月　　日　
立科町長　　様
（受検者氏名）
（保護者氏名）
（住　所）
（電話番号）

立科町検定料助成金交付申請書

　このことについて、立科町検定料助成金交付要綱第4条の規定により下記のとおり助成金の交付を申請します。交付決定された場合は、下記記載の口座にお振込みください。

記

１　助成金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　円

２　受験生徒氏名、学校名、学年、受検した検定種類、級及び検定料の額等
児童・生徒氏名		
生年月日	年　　月　　日	
住所	立科町	
学校名		
学年	　　　　　学年	
受検会場		
受検した検定	英語検定　・　漢字検定　・　数学検定　　※該当に〇	
級	英語検定　1回目　　　　級・　2回目　　　　級　　	
	漢字検定　1回目　　　　級・　2回目　　　　級	
	数学検定　1回目　　　　級・　2回目　　　　級	
検定料	　　　　　　　　　　　円	
備考
　（１）検定料の分かる書類を添付してください（コピー可）。合否に関わらず申請できます。
　（２）助成金の申請は、受検した年度の３月３１日までとします。
振込先
金融機関名	　　　　　　　　　　　　　　　　銀行　　農協
　　　　　　　　　　　　　　　　信用組合　　　金庫	支店名	　　　　　　　　支店
　　　　　　　　支所	
	口座種別	　　　　　　普通　　　当座　　　その他	
	
口座番号		
（ふりがな）
口座名義		
ゆうちょ銀行	店名	　　　　　　　　　　　　　　（読み：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	店番				預金種目		口座番号								
	
（ふりがな）
口座名義		
※領収書等は裏面に貼付ください。

領収書等貼付用紙