様式第３号（第８条関係）

生ごみ処理機器購入費補助金交付請求書

　　年　　月　　日　

立科町長　様

住　所　　
請求者
氏　名　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け立科町指令　　立建第　　　　号で、補助金交付決定のありました立科町生ごみ処理機器購入費補助金を、下記のとおり請求します。

記

補助金請求額　　　 金　　　　　　　　　円
振込金融

機関名	　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　支所　　
　　　　　　　　　　信用組合
　　　　　　　　　　農協　　　　　　　　　　支店　　	
口座番号	　　普通・当座　　　　　　　　　　　　　　	
（フリガナ）
口座名義