様式第７号（第９条関係）

個人情報開示等請求書

年　　月　　日　

　（あて先）　立科町長
（請求者） 住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

　立科町個人情報保護条例第16条の規定により、次のとおり請求します。
	
請求の区分	１　開示（□閲覧　□写しの交付　□郵送希望）
２　訂正
３　削除
４　中止（□目的外利用　□外部提供）
５　利用停止（□利用の停止　□消去　□提供の停止）	
請求者の区分	□本人　　□法定代理人　　□代理人	
本人の住所氏名	（請求者の住所氏名と異なる場合に記入してください。）	
請求に係る個人情報の記録の内容		
訂正・削除・中止の
内容及び理由		
開示の方法	□閲覧　　□写しの交付（□郵送希望）	

（注）各欄に必要事項を記入のうえ、該当する事項の□欄に「レ」を記入してください。
（以下、立科町使用欄のため記入不要。）	
本人確認書類の
名称	□運転免許証　□旅券　□健康保険証　□その他（　　　　　　　）	
本人確認書類の番号		
法定代理人資格
確認用書類の名称	□戸籍抄本　　□その他（　　　　　　　）	
担当	　　　　　　　　課　　　　　　　　係
電話番号　　　　　　　　内線	
備考